Snaha bankovní pojišťovny o zpětné regulace (rozuměj: vrácení vyplacených peněz)

Informace ambulantním specialistům vyzvaným k regulaci jejich úhrad pojišťovnou 207 (0ZP) podle jejího zdravotně pojistného plánu s odkazem na odstavec 14 § 17 zákona 48/97 Sb.



V posledních dnech dostalo množství ambulantních specialistů od pojišťovny 207 výzvu k výše uvedené regulaci. Rada SAS ČR proto vyzvala k jednání v této věci generálního ředitele OZP  Ing. Friedricha, CSc.  a zdravotní ředitelku MUDr. Plškovou.

Jednání proběhlo 14.12.04 odpoledne a zúčastnili se jej i další zástupci segmentu mimonemocniční specializované ambulantní péče Ing. Král a PhDr. Koblic..

Generální ředitel OZP nás v úvodu informoval, že:

1)      OZP má t.č. 7101 smluv s ambulantními specialisty. V posledním půlroce provedla kontrolu nákladovosti zdravotnických zařízení a její srovnání proti průměrům jednotlivých odborností. Dle tohoto výpočtu uznala jako průměrům odpovídající 4387 zdravotnických zařízení, u zbytku se rozhodla uplatnit regulaci, z toho u 2330 zdravotnických zařízení  s odkazem na § 17 zákona 48/97. Součástí podané informace bylo i to, že OZP v oborových průměrech nerozlišuje ambulance podle technického vybavení.

2)      Vedení OZP před rozesláním výzev provedlo čistě mechanické rozlišení ambulancí na drahé a levné. Drahým zaslalo výzvu. Předpokládá, že se zdravotnická zařízení začnou proti jejich návrhům odvolávat a podávat námitky. Plánuje tyto námitky věcně analyzovat a teprve dle této analýzy a výsledku jednání s jednotlivými zdravotnickými zařízeními regulace uplatnit, uplatnit částečně nebo neuplatnit vůbec.

3)      Teprve tento týden ve čtvrtek bude zasedat Správní rada OZP, která by měla rozhodnout o kriteriích, podle kterých bude regulace event. uplatněna. V současném návrhu ředitelství OZP pro Správní radu je  neregulovat zdravotnická zařízení s malým počtem ošetřených pojištěnců (dle odborností 20-50 za pololetí) a neregulovat zdravotnická zařízení, která mají sice náklady na rodné číslo vyšší než je celostátní průměr, ale jejich vlastní nákladovost meziročně nestoupá.

Přednesli jsme stanovisko, ve kterém jsme odmítli jakékoli regulace ve smyslu § 17 zákona 48/97, pokud zmíněný odstavec 14 nebude ctěn zcela kompletní, tedy pokud tato regulace nebude uplatněna až po kontrole u zdravotnických zařízení a po projednání se zástupci ZZ.  Informovali jsme zástupce OZP o velkém znepokojení v řadách ambulantních lékařů vyvolaném dopisy OZP požadujícími vrácení až 50% jejich pololetních tržeb od této pojišťovny. Zdůraznili jsme připravenost SAS ČR podat žalobu na OZP včetně návrhu předběžného opatření k pozastavení této akce.


Ing. Friedrich, CSc. slíbil:

prodloužit lhůtu k podání námitky ze strany zdravotnických zařízení do konce ledna 2005.
do 30.12.04 dodat zástupcům ZZ k vyjádření návrh na řešení tohoto typu regulací za účelem  zachování její účelnosti a zabránění nespravedlivých postižení

Zástupci SAS ČR uznali, že je nezbytné, aby  každé ohrožené zdravotnické zařízení podalo individuálně námitku, deklarovali však připravenost SAS ČR k obraně zdravotnických zařízení hromadně soudní cestou v případě, že začne docházet k uplatňování regulací.

Doporučení SAS ČR:

Zdravotnická zařízení nesmí promeškat  lhůtu do 30. ledna 2005 a musí se odvolat s věcnými námitkami. Doporučujeme jako jednu z námitek uplatnit to, že nebyly splněny všechny podmínky, které § 17 zákona 48/97 Sb. k uplatnění této regulace vyžaduje, takže není možné podle něho regulovat. Pokud nebude jejich žádosti vyhověno, doporučujeme o tom ihned informovat  informační centrum SAS ČR, abychom mohli včas  zajistit všechny podklady pro podání příslušné soudní žaloby, včetně návrhu na předběžné opatření.

Připravujeme vzor takového dopisu, který bude v nejbližších dnech uveřejněn na těchto stránkách (www.ssl.cz)



MUDr. Jojko, PhDr. Koblic, Ing. Král, MUDr. Tautermann, MUDr. Vydrová