Vyjádření Výboru Společnosti Českých Patologů

SPOLEČNOST ČESKÝCH PATOLOGŮ
CZECH SOCIETY OF PATHOLOGY

Vážená paní ministryně,

Výbor společnosti patologů ČLS JEP si velice cení vašeho zásadního postoje k problematice screeningu Ca hrdla děložního. S velkým pochopením jsme přečetli Váš dopis, ze kterého jasně vyplývá, že jste se s problematikou podrobně seznámila, a to i s úskalími s tím spojenými. Uvítali jsme Vaše rozhodnutí zrušit Komisi MZ pro screening a věříme, že v nové komisi bude obor patologie, garant veškerých morfologických vyšetření, zastoupen odborníky, požívajícími v této oblasti důvěry většiny členů odborné společnosti.
Nikdy nebylo naším zájmem vyvolávat rozpory s pekuniárním podtextem, ale tak, jak také vyznělo z Vašeho dopisu, vyřešit daný problém s maximálním ohledem na pacientky.
Nedokážeme akceptovat tiché budování korupčního prostředí ve zdravotnictví s ovlivňováním nic netušících pacientů (např. mediální prezentace „kvalit“ některých pracovišť). Ovlivňování kliniků darováním spotřebního materiálu, věcnými dary nebo zahraničními zájezdy, aby zvolili toho „nejlepšího“ partnera, rozhodně nic nevypovídá o kvalitě ani o rychlosti zpracování výsledků cytologické laboratoře. Naopak, považujeme tento způsob mezioborové „komunikace“ za slepou cestu, která vede k deformaci systému zdravotnictví.

Na základě Vašeho rozboru situace,  Výbor společnosti patologů ČLS  JEP  navrhuje pro autorskou odbornost 807 (a její funkční odbornost 823) upravené pojetí metodiky screeningu Ca hrdla děložního. Celý program lze totiž založit na již existujícím a osvědčeném způsobu vyšetřování gynekologické cytologie, který je možno upravit pouze okrajově. Podle našich odhadů, které vycházejí pouze z nám dostupných dat, po zahájení screeningu by mohlo dojít k navýšení počtu vyšetřovaných pacientek o nevelkých cca 10 až 15%. Aby se zabránilo vzniku dalších nedorozumění, doporučujeme, aby v nové Komisi pro screening bylo paritní zastoupení všech tří odborností participujících na Programu (tj. odbornosti 807 a 823, 817, 603).  Každá by měla vypracovat podmínky účasti zdravotnických zařízení příslušné odbornosti v programu gynekologického screeningu.


Podmínky pro vstup pracovišť 807 a 817 do cytologického screeningu

Není rozdílu mezi mikroskopickým hodnocením preparátu v rámci Programu screeningu Ca hrdla děložního a mezi hodnocením běžného cytologického preparátu v rámci běžné denní praxe patologa/cytologa. Pro tyto účely vypracovala Společnost patologů pro odb. 807 již v roce 1999 Standard cytologického vyšetření, který platí pro gynekologickou cytologii a v jejím rámci i pro screening (Příloha 1). Standard Odborné společnosti klinické cytologie, vypracovaný rovněž v roce 1999, je prakticky shodný.

Po stránce metodické a po stránce personálně-technického vybavení pracoviště tyto Standardy i dnes plně vyhovují a odpovídají současnému stavu ve světě (Příloha 1). Standardy popisují závazné způsoby zpracování a hodnocení preparátů a není nutno vymýšlet nové podmínky.

Zásadním kritériem pro účast pracoviště ve screeningu je platná smlouva se zdravotními pojišťovnami, pracoviště se však do programu screeningu musí písemně přihlásit např. cestou odborné společnosti.

Každé pracoviště patologie (807, 823) s atestovaným patologem/patology (na úrovni dnešní II. atestace) je po odborné stránce plně kompetentní k hodnocení cytologického gynekologického screeningu.

Na pracovišti klinické cytologie (817) bez přítomného patologa, je lékař (klinický cytolog) s  osvědčením IPVZ o odborné způsobilosti pro gynekologickou cytologii po odborné stránce plně kompetentní k hodnocení cytologického gynekologického screeningu.

Stávající síť pracovišť patologie (807) a  klinické cytologie (odb. 817) je dostatečná k celorepublikovému pokrytí potřeb screeningu. Není tedy nutné zřizovat speciální centra pro cytologickou diagnostiku.

Existence smlouvy se zdravotními pojišťovnami je dokladem, že lékař nebo zařízení splňuje nejen požadavky odborné způsobilosti ale i požadavky na materiálně technické vybavení zařízení. Kvalifikaci i vybavení je totiž nutno před navázáním smluvního vztahu doložit, jinak nelze smlouvu s pojišťovnami vůbec uzavřít. Toto se týká všech poskytovatelů zdravotní péče, bez ohledu na zřizovatele. Základní technické vybavení pracoviště je opět definováno ve Standardu z r. 1999 (Příloha 1) a není třeba jej měnit.

Mechanismus úhrady

Úhrada je prováděna pojišťovnami a bude shodná s dosavadním vykazováním cytologického vyšetření v odb. 823, tj. 1x kod barvení 87433, a 2x kod diagnostický - screenerský 87449 a u max. 30% případů ještě navíc jeden diagnostický kod lékařský, podle stupně obtížnosti – 87519 nebo 87525. Není nutno vymýšlet jiný než zavedený způsob vykazování a úhrad.

Na sjednocení vykazování cytologického vyšetření pod odb. 823 se shodly obě Odborné společnosti 807 a 817. K tomu účelu je nutné zrušit Metodické opatření o vykazování gynekologické cytologie výhradně kody odb. 817, publikované ve Věstníku VZP z 1997 a převzaté v r. 2000 do Seznamu výkonů. Tuto aktivitu vezme na sebe Společnosti klinické cytologie.

Doporučujeme, aby odbornost 603 navrhla pro screeningový program zvláštní diagnostický kod kategorie MKN. Tak bude možno jednoduchým způsobem vyčlenit a sledovat pacientky v programu.

S ohledem na očekávané navýšení počtu vyšetřovaných pacientek o cca 10% je nutno ze strany MZd a pojišťoven umožnit pracovištím 807 a  817 navýšit odpovídajícím způsobem počet nositelů výkonů (což dnes pojišťovny většinou blokují).

Kontrola kvality

V zásadě je možno vycházet z doporučení Evropské Federace Cytologických Společností (Příloha 2).

Interní kontrola kvality je organizována na každém pracovišti samostatně, spočívá v opakovaném prohlédnutí preparátu (re-screening) u náhodně vybraných 10% všech negativních nálezů. Pracovní zátěž skrínéra nepřesáhne 15000 případů (rodných čísel) za rok, tedy při cca 220 pracovních dnech ročně, nepřesáhne 70 případů za jeden den.

Na každém pracovišti je pověřen nejméně jeden kvalifikovaný pracovník – lékař (patolog s atestací nebo lékař - klin. cytolog s Osvědčením) dohledem nad skrínéry, tzv. supervizí, který znovu hodnotí veškeré suspektní nálezy. Provedení supervize je vykazováno pojišťovnám navíc jako kod 87525 (těžká diagnóza).

Externí kontrola kvality činností laboratoří i gynekologů by měla spadat pod nezávislý a objektivní orgán složený ze zástupců odborností 817 a 807. Jakmile bude k dispozici závazné doporučení Evropské společnosti cytologů, kontrolní orgán je zapracuje do vlastní metodiky. Není vhodné, aby kontrolu prováděly osoby či zařízení na programu hmotně zainteresované.

Hodnocení programu screeningu

Nejdůležitějším předpokladem úspěšnosti je průběžné (a závěrečné) hodnocení výsledků screeningového programu specializovaným biostatistickým pracovištěm, které bude soustřeďovat nálezy gynekologů, patologů/cytologů a bude je statisticky vyhodnocovat. Přínos screeningového programu bude možno stanovit až po této analýze.

Screeningového programu se proto účastní jen ta pracoviště, která budou ochotna a schopna data shromažďovat a předávat „vyhodnocovacímu“ centru. Zdravotnická zařízení, která se přihlásí do programu screeningu, poskytnou písemný a závazný souhlas se sběrem a poskytováním dat (datový audit) „vyhodnocovacímu“ centru.

Centrální analýzu dat ze screeningu by měl provádět partner určený koordinátorem screeningového programu (domníváme se, že v tomto aspektu je úloha Ministerstva zdravotnictví nezastupitelná). Data za kalendářní rok jsou kumulativně předávána nejpozději do 30. dubna následujícího roku. Společnost českých patologů se necítí kompetentní určovat zpracovatele těchto dat, jen lze uvést odkaz na mammologický screening, kde existuje spolupráce s Centrem biostatistiky a analýz, Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně, které má již vypracovanou metodiku sběru a zpracování podobných dat. Na druhou stranu každé registrované pracoviště je povinno předávat některá data ÚZISu, což lze pro další zpracování rovněž využít.

Doporučujeme vypracovat nové Metodické opatření a zrušit Metodické opatření OZP/34779/2004 (částka 7 Věstníku MZd z července 2004). Před definitivním přijetím by mělo projít připomínkovým řízením příslušných odborných společností.

Výbor vyjadřuje ochotu konzultovat s Vámi jakékoli další nejasnosti ohledně screeningu. Toto sdělení vyjadřuje stanovisko všech členů Výboru Společnosti českých patologů a které bylo na schůzi Výboru dnešního dne projednáno.


V Praze, 12.01.2005

Výbor odborné společnosti českých patologů CLS JEP:

Jaroslava Dušková , Jana Dvořáčková, Jaroslav Horáček  Ivan Juliš ,
Zdeněk Kolář , Josef Palas, Ctibor Povýšil , Aleš Rejthar , Ivo Šteiner