Koalice soukromých lékařů u premiéra
Po informacích v médiích o proběhlém jednání z popudu ČLK nejprve mezi ČLK-LOK a MZ a později v Kramářově vile 20.5. s premiérem, jsem jménem Koalice vyzval dopisem premiéra, aby k jednání přizval také zástupce soukromých lékařů. V dopisu jsem poukázal na skutečnost, že se necítíme být dostatečně zastupováni Českou lékařskou komorou. V reakci na tento dopis jsem byl pozván na „pohovor“ s vedoucím premiérových poradců, doc. Trojanem. K tomuto rozhovoru jsem měl na přání premiéra doručit materiál Koalice, který by měl vyjadřovat, o čem s ním chceme jednat. Materiál byl sepsán na schůzce Koalice 24. května a na úřad vlády jsem ho doručil při schůzce s premiérovým poradcem následující den ráno. (Předaný materiál je v příloze textu.) Po projednání předloženého textu jsem dostal pozvání k účasti na dalším jednání v Kramářově vile 27.5.
Schůzka měla hlavní účastníky ze strany vlády (premiér a poradci), ministerstva zdravotnictví (ministryně, dr. Háva, tisková mluvčí…), ČLK, LOK (prezident, dr. Sojka a další), asociace nemocnic, zdravotních pojišťoven (ing. Musílková, Kothera) a další. Koalici soukromých lékařů byl umožněn pouze jediný zástupce, ale i to v současné atmosféře považuji za úspěch.
Úvodní projev ministryně Emmerové zdůraznil, že s ČLK vedla opakovaná jednání ještě včera a naposled dnes – těsně před odjezdem do Kramářovy vily, na kterých bylo předjednáno řešení, které přednese ČLK.
Ing. Musílková pak připomněla, že navrhla „pilotní projekt“, ve kterém by bylo možno odzkoušet úhrady po požadované změně indexů v sazebníku a zkusit tím i to, zda by se vykazování výkonů řídilo předpoklady ČLK a zda by byla účinná „administrativní“ regulace počtu výkonů.
Dr. Rath tento projekt odmítl a přednesl základní body navržené nové kompromisní dohody:
1. Sleva z požadavku na nárůst mzdových indexů na nějaký kompromis „někde na půl cesty“.
2. Vydat sazebník s těmito kompromisními indexy až 1.srpna a s účinností od 1. ledna 2006.
3. Zastropovat segmenty podle zdrojů, respektive jejich nárůstu
4. Limitovat frekvence vykazovaných výkonů úrovní 85-90 % předchozího období.
Ministryně Emmerová pak navrhla možnost retrospektivní studie, tedy propočet, kolik by v reálném počtu vykazovaných výkonů za minulé období péče podražila při užití nového sazebníku. Odmítla ale hovořit o konkrétních číslech, protože dohoda byla zcela čerstvá a neměla k dispozici žádnou analýzu, podle které by mohla rozhodnout.
Následovala diskuse, ve které jsem zpochybnil možnost úspěšného administrativního omezení frekvence výkonů, opakovaně a jednoznačně jsem zdůraznil naprostou nutnost zvýšit příjmy lékařů a nepodmiňovat toto zvýšení možným budoucím úspěchem nějakých změn v systému. Požadoval jsem kompletní revizi sazebníku a jeho změnu na ceník s oddělením režijních nákladů, které lze hodnotit podle běžných pravidel cenotvorby a ceny práce, o které pak lze nezávisle vyjednávat. Revize by probíhala paralelně s dalšími kroky a neměla by odkladný účinek na okamžité zvýšení ceny práce lékařů. Tuto revizi ČLK odmítla a přiklonila se k dílčím postupným úpravám sazebníku. Také jsem zdůraznil nutnost vydání sazebníku i z hlediska již v DŘ schválených nových výkonů, které v důsledku odkladů vydání sazebníku zatím nemohou být zdravotnickým zařízením propláceny.
Diskuse mě přesvědčila o tom, že hlavní spor je v představě vlády, že lékařům můžeme přidat peníze, „až se vyčerpají všechny rezervy systému“, což se jak známo nepodaří nikdy úplně. Proti tomu stojí požadavek dělat dílčí i dlouhodobé změny, ale nyní do systému peníze přidat přinejmenším výrazným navýšením plateb za státní pojištěnce a příjmy lékařů zvýšit. V tomto sporu neumím zařadit ČLK, ale vzhledem k předneseným bodům návrhu mně to připadalo víc jako rezignace na požadavek na okamžité zvýšení příjmů lékařů (ČLK hrozila razantními akcemi lékařů, jestliže se tak nestane), než jako udatný boj. Rozhodně je ale ČLK ve sporu se zdravotními pojišťovnami na straně ministerstva zdravotnictví. Přes tento osobní dojem uvádím závěrečné výslovné prohlášení dr. Ratha, že ČLK rozhodně na své požadavky nerezignuje, což mi ale nějak nejde dohromady s navrženým kompromisem.
Široká a bezvýsledná diskuse byla vedena o možnosti administrativní regulace počtu výkonů. Zdůraznil jsem, že vycházím-li z toho, že drtivá většina prováděných a účtovaných výkonů je prováděna indikovaně, v což věřím, potom je jisté, že nárůst mzdových indexů ve výkonech buď bude něco stát, nebo bude znamenat omezení potřebných výkonů a tedy omezení kvality nebo dostupnosti péče. Zdůraznil jsem, že pokud by se podařilo frekvenci výkonů jakkoli omezit s následkem zhoršení dostupnosti péče, pacientů neubude, jenom se přesunou do primární péče, kam jim přístup lze omezovat nejméně. Proto jsem vyzval premiéra, aby vláda konečně veřejně přiznala, že poskytujeme na účet pojištění víc péče, než na kolik máme a je nutné péči omezit, nebo zdražit například zvýšením odvodů nebo spoluúčastí pacientů. To premiér věcně nezpochybnil, ale přiznal, že „ekonomické nástroje regulace na straně pacienta nepoužije z ideologických důvodů“. Když jsem namítl, že pak není regulace přístupu pacientů k lékaři reálná, dostal jsem radu od poradce premiéra prof. Waltra Komárka, že „když máme ty zkušenosti z praxe, jistě dokážeme tu babičku, co se nám pořád zbytečně vrací do ordinace, nějak mentálně psychologicky zregulovat, aby tam nechodila“.
Dále zazněla ze strany ČLK myšlenka, že každé zdravotnické zařízení by mělo mít jeden předem definovaný rozpočet. To se líbilo doc. Emmerové, která připomněla, že to odpovídá jí požadovaným globálním rozpočtům jednotlivých zařízení. Premiér také řekl, že v případě omezení celkového počtu výkonů by nechtěl veřejně hovořit o nějakých 85 nebo 90 procentech, ale „byl by rád, kdyby si to lékaři zařídili sami podle potřebnosti péče a bylo zaručeno, že prostě každý pacient, který do ordinace přijde byl ošetřen“. Asociace nemocnic požadovala „zastropovat úhrady tak, aby se zabezpečil stávající rozsah péče“. Při diskusi o zadlužení VZP a finančním přebytku na straně zaměstnaneckých ZP vyslovil dr. Sojka větu: „Stabilizovat zdravotnictví znamená centralizovat dluh“. Pochopil jsem to tak, že deficit na jedné straně odmažeme přebytkem na straně druhé a stále ještě záporný rozdíl jsou stejně z větší části pohledávky, které lze řešit jejich odkupem konsolidační agenturou, takže se dostáváme téměř k vyrovnanému rozpočtu. Premiér to pochopil podobně a vyvodil z toho, že v systému je peněz dost, jen se musí mobilizovat rezervy, všichni se musí uskrovnit a nějak to půjde dál.
Závěry jednání: Další kolo jednání ve stejném složení bude za týden tamtéž.
Doc. Emmerová odloží předložení svých návrhů na stabilizaci zdravotnictví vládě nejméně o týden. Všechny zúčastněné premiér vyzval ke spolupráci a hledání kompromisu s tím, že nikdo nebude vítěz a nikdo nebude poražený a musíme se přece dohodnout.
Osobní závěr: Zdržuji se hodnocení postoje ČLK a počkám s ním na další vývoj. Myslím si, že hledání kompromisu v otázce, kde je předem zablokováno jediné možné řešení, kterým je buď omezení rozsahu péče, nebo zvýšení objemu financí na ni poskytovaných, je skvělým prostředkem k odkládání nutného nepříjemného kroku, který stojí před českou vládou ať touto nebo budoucí. Zajímavé je pozorovat, jaké role v této hře hrají její hlavní protagonisté.
Zvýrazněné citace jsou zaznamenány přesně a vytržením z kontextu jejich význam nebude podstatně posunut. Ostatní záznam debaty je pokusem jednotlivce aktivně se účastnit diskuse a co nejvěrněji současně zapisovat, co kdo řekl. Zápis jsem pořídil podle ručně psaných poznámek s jednodenním odstupem, který umožnil alespoň částečné opadnutí emocí a střízlivější odstup. Pokud jsem něco vynechal nebo zkreslil, nebylo to mým úmyslem a případným postiženým se omlouvám.
28. května 2005 MUDr. Jan Jelínek
Mluvčí Koalice soukromých lékařů
--------------------------------------------------------------------------------------------
Příloha: Dopis premiérovi, předaný 25.května:
Vážený pan
Ing. Jiří Paroubek
předseda vlády ČR
Úřad vlády ČR
Nábřeží Edvarda Beneše 128/4
118 00 Praha 1
Vážený pane premiére,
vláda ČR uvádí ve svém prohlášení i v reálném politickém životě, že o záležitostech českého zdravotnictví bude jednat s Českou lékařskou komorou. Dovolujeme si upozornit na fakt, že ČLK je sice významnou, zdaleka ne však jedinou organizací lékařů v ČR. V poslední době nevyjadřuje zájmy všech lékařských profesí a zejména soukromých lékařů. Z tohoto důvodu byla před několika lety ustavena Koalice soukromých lékařů, která sdružuje tyto organizace: Sdružení praktických lékařů ČR, Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost, Sdružení soukromých gynekologů ČR, Sdružení ambulantních specialistů, Českou stomatologickou komoru a zastupuje asi 15 tisíc soukromých lékařů. Vzhledem k tomu, že soukromý sektor zdravotnictví je ze strany vlády často přehlížen, dovolujeme si Vás požádat, aby na jednání o zdravotnictví byli zváni i naši zástupci.
Navrhujeme témata jednání, která sice nemají jasně formulovaná řešení, ale je třeba je diskutovat a vyjasnit si představy, jak by řešena být mohla.
Práce všech lékařů v ČR je podhodnocena, proto podporujme všechny snahy o navýšení jejího ohodnocení. Uvažovaný nový sazebník některým segmentům příjmy navyšuje, ale jiné opomíjí. V případě vydání nového sazebníku s vyšší cenou lékařské práce je nutno současně provést taková opatření, aby ke stejnému poměrnému navýšení příjmů došlo i u segmentů honorovaných paušální platbou nebo jinými mechanismy (praktičtí lékaři, stomatologové). Tvrzení prezidenta ČLK, že novým sazebníkem by došlo k proporcionálnímu navýšení příjmů všech lékařů, není pravdivé. Navýšení úhrad zdravotnickým zařízením neznamená navýšení platů. Vydání sazebníku s navýšením ceny práce lékařů je pozitivním krokem, který podporujeme, ale musí dojít k úpravám, aby z plánovaných změn nebyli někteří lékaři vyřazeni.
Zvyšování výdajů zdravotních pojišťoven vede k hrozbě prodlužování splatnosti jejich závazků, což má také různě závažný dopad na různé typy zdravotnických zařízení. Při nárůstu jejich zadluženosti opakovaně dochází k oddlužování nemocnic spravovaných státem a kraji. Nikoho ani nenapadlo oddlužit i „malá-soukromá zdravotnická zařízení“, kterých je nad 20000 a jejichž jednotlivé dluhy jsou sice nižší, ale ve svém součtu mohou přesahovat všechny dluhy nemocnic. Soukromá zdravotnická zařízení je třeba stavět do rovnoprávného postavení s ostatními!
Koalice soukromých lékařů se nedomnívá, že další kultivace zastaralého seznamu výkonů s bodovými hodnotami je možná. Za nezbytné považujeme vytvoření ceníku výkonů v reálných cenách – korunách. K tomu doporučujeme urychleně vytvořit expertní skupinu, která by takový ceník zpracovala.
V ministerstvem zdravotnictví připravované novele zákona č. 48/97 Sb. nadále zůstává dvojí způsob řešení takzvané nedohody v dohodovacích řízeních o cenách. Tento postup považujeme za nepřijatelný, neboť vede k diskriminaci těch poskytovatelů, kteří jsou hrazeni převážně dle seznamu výkonů s bodovými hodnotami. Další posilování pravomocí ministerstva nepřesným a politicky zneužitelným vymezením pojmu „veřejný zájem“ považujeme za chybný krok směřující ke snadným, ale nesystémovým řešením.
Jako zástupci tisíců soukromých lékařů si troufáme říct, že můžeme přinést užitečné myšlenky při projednávání budoucí koncepce českého zdravotnictví. Perspektiva tvorby koncepce však přesahuje námi navržená témata k jednání, která musí být řešena neodkladně. Jsme připraveni navrhovat možnosti úsporných opatření, která omezí zadluženost systému a umožní zvýšit příjmy lékařů bez dopadu na kvalitu a dostupnost lékařské péče.
Na dalším jednání o zdravotnictví mezi vládou a lékaři by rozhodně neměli chybět zástupci Koalice soukromých lékařů. Za nepřijatelné považujeme, když k důležitým jednáním jsou zváni zástupci odborů a ne představitelé významných skupin lékařů a lékárníků – České lékárnické komory. Má-li se jednat o čemkoli, co má dopad na financování celého zdravotnictví, není možné některé významné představitele opomíjet.
Praha, 25. května 2005
MUDr. Jan Jelínek
mluvčí Koalice soukromých lékařů
