Návrh pro zahájovací kolo Dohodovacího Řízení. Model podobný jako dosud, problematické regulace.

Projednávání bude zahájeno 17.08., potrvá zhruba do konce října. Segment laboratorních poskytovatelů přichází s vlastním návrhem (bez regulací). Svaz Pojišťoven navrhuje v podstatě výkonové platby při bod = 0,86hal. Uvidíme...


NÁVRH  VZP ČR

Zdravotní péče v odbornostech 222, 801 - 805, 807, 812 - 819, 822 a v odbornosti 809 poskytovaná ambulantními zdravotnickými zařízeními


(1) Zdravotní péče v odbornostech 222, 801 - 805, 807, 812 - 819, 822 a v odbornosti 809 poskytovaná ambulantními zdravotnickými zařízeními bude hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením:

a) čtvrtletní paušální sazbou, nebo
b) úhradou za provedené výkony podle vyhlášky č. 134/1998 Sb. ve znění pozdějších předpisů.

(2) Čtvrtletní paušální sazba se stanoví ve výši 100 % porovnávacího objemu úhrady za péči poskytnutou a uznanou zdravotními pojišťovnami v referenčním období (tj. úhrady za zdravotní výkony vč. ZUM a ZULP). Referenčním obdobím se rozumí odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého roku.
U zdravotnických zařízení, která zajišťují péči v odbornosti 809 i v laboratorních odbornostech, se stanoví zvlášť paušální sazba pro odbornost 809 a zvlášť pro ostatní odbornosti.
Čtvrtletní paušální sazbu hradí zdravotní pojišťovny zdravotnickým zařízením ve třech měsíčních splátkách, a to dle pravidel dohodnutých ve smlouvě mezi zdravotní pojišťovnou                 a zdravotnickým zařízením.

(3) Po vyhodnocení celkového objemu poskytnuté péče v hodnoceném čtvrtletí bude jednotlivými zdravotními pojišťovnami provedena úprava paušální sazby podle následujících pravidel:

a) pokud zdravotnické zařízení vykáže a je mu zdravotní pojišťovnou uznán v hodnoceném čtvrtletí počet bodů odpovídající rozpětí 97 – 103 % referenčního počtu bodů (dále jen RPB), výše paušální sazby se nemění.

b) pokud zdravotnické zařízení vykáže a je mu zdravotní pojišťovnou uznán v hodnoceném čtvrtletí počet bodů mimo interval 97 - 103 % RPB, upraví se výše paušální sazby vynásobením koeficientem změny výkonnosti, který se vypočte jako podíl vykázaného a uznaného počtu bodů v hodnoceném  čtvrtletí  a RPB.

RPB se pro tyto účely rozumí počet vykázaných, uznaných a proplacených bodů v referenčním období. RPB se pro tento účel nepřepočítává dle aktuálně platného seznamu výkonů. Do počtu vykázaných bodů se zahrnou pouze výkony, které byly zdravotnickým zařízením příslušné zdravotní pojišťovně vykázány nejpozději do 31.10. 2005 a zdravotní pojišťovnou uznány a proplaceny do 30.11. 2005.

Zdravotní pojišťovny oznámí zdravotnickým zařízením výši porovnávacího objemu úhrady     a RPB do 31. 1. 2006.  


(4) U zdravotnických zařízení, kde v důsledku výrazně kolísavého objemu poskytované zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění (tj. v případech, kdy zdravotnické zařízení poskytlo     v referenčním období péči statisticky nevýznamnému počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, tj. méně než 75 unikátních ošetřených pojištěnců), není možno objektivně stanovit pro jednotlivé zdravotní pojišťovny paušální sazbu, bude poskytnutá zdravotní péče hrazena podle vyhlášky č. 134/1998 Sb. ve znění pozdějších předpisů, kdy se hodnota bodu stanovuje takto:

a) pro odbornost 809 ve výši minimálně 1,04 Kč
b) pro odbornosti 222, 801 - 805, 807, 812 - 819 a 822 ve výši minimálně  0,86 Kč


(5)      Zdravotnické zařízení souhlasí s tím, že pokud Pojišťovna při revizi laboratorních výkonů zjistí v kontrolovaném, náhodně a reprezentativně vybraném vzorku, představujícím alespoň 10 % z celkového počtu individuálních účtů předložených k vyúčtování, více než 3 % vyšetření, která nebyla  ordinována lékařem, uplatní vůči zdravotnickému zařízení smluvní pokutu ve výši podílu daného procentem zjištěných neordinovaných výkonů a celkové finanční hodnoty uznaných individuálních účtů obsažených v kontrolovaném vyúčtování.



Zásady pro aplikaci regulačních opatření podle dohod ze 3.června 2005


1. Pokud celkové pololetní náklady v jednotlivém segmentu nedosáhnou 100+ X % nákladů referenčního období, nebude segment regulován.  Hodnota  X bude stanovena ve výši 50%  navýšení výběru pojistného mezi rokem 2004 a 2005.
2. Pokud budou tyto náklady vyšší než  100+X%,  dojde k regulaci jednotlivých zařízení.
3. Výpočet výše úhrad a možných regulací bude zpracován pro všechny segmenty poskytovatelů péče odděleně a dále společně pro náklady na léky a ZP včetně položek schvalovaných RL.
4. Do regulací na léky a ZP nebudou zahrnuty pouze velmi nákladné položky: elektrické vozíky,myoelektrické protézy, C-leg, kochleární implantáty,prostředky schvalované neuromodulační komisí.
5. Regulace  budou  zpracovány pololetně.
6. Regulace na vlastní péči bude pouze v segmentu praktických lékařů, stomatologů a ambulantních specialistů.

7. Pokud dojde k překročení celkových nákladů v segmentech indukované péče, mezi které patří:
a) komplement
b) domácí zdravotní péče
c) fysioterapie
d) doprava-jen DRNR
e) lázně a ozdravovny
f) léky a ZP
     dojde k regulaci v tom nebo v těch segmentech tuto péči indukujících ( tzn. praktičtí lékaři, ambulantní specialisté, stomatologové), ve kterých došlo k překročení indukovaných nákladů.

8.  Regulace nad hranici 100+X % jak u péče vlastní tak indukované bude uplatněna v plné   výši.
9.  Regulována nebude záchranná služba  a LSPP. Jedná se o péči akutní, která není nikým   indukována.